鞠建庆医生的科普号

本文转自“郭艺芳心前沿”公众号，感谢原创作者郭艺芳教授！ 很多读者在本公众号留言，其中关于胆固醇的问题很多。因为时间关系，无暇逐一回答大家的提问。今天汇集了出现频率较高的问题，再跟大家聊聊胆固醇。 1. 低密度脂蛋白胆固醇是血脂化验单中最重要的指标。很多人拿到化验单后往往最关心甘油三酯，以为甘油三酯最重要，这是错误的。在各项血脂参数中，最重要的是低密度脂蛋白胆固醇（以下简称LDL-C），这是因为LDL-C越高，发生心梗、脑梗的风险就越高；把LDL-C显著降低，发生心梗脑梗的风险就会大大降低。 2. 胆固醇很坏吗？胆固醇是健康人体内所存在的一种物质，它是好是坏取决于把它用在什么地方。黄浦江边有一堆沙子，如果你用它盖大楼，它就是好东西；如果你把它推进江水里、堵塞河道，它就是坏东西。胆固醇同样如此。胆固醇是构成细胞膜、合成多种激素、形成胆汁酸的重要物质，对于我们的身体健康当然是有益的。但另一方面，如果体内胆固醇太多，在条件具备时就会进入血管壁内，形成动脉粥样斑块，进而发展成为冠心病、脑血管病，甚至发生心梗、脑梗，这时候它就成为坏东西。 3. 为什么要降胆固醇？如前所述，胆固醇是形成动脉粥样斑块的原料，而动脉粥样斑块是发生心梗、脑梗的基础，所以说没有胆固醇就很难发生心梗脑梗。我们血液中都有胆固醇，正常情况下是不会进入血管壁形成粥样斑块的。如果患了高血压、糖尿病，如果经常吸烟，或者年龄增长，动脉血管壁的完整性就会被破坏，就会形成小裂隙，胆固醇就会乘机而入，斑块就逐渐形成了。所以不能让血液中的胆固醇太高，把胆固醇降的低一些，我们的心脑就会更安全一些。 4. 总说要降胆固醇，降得太低会不会有害处？既然胆固醇是对人体有用的东西，理论上讲降得太低当然有害处，但问题是目前我们没有能力把胆固醇降到不安全的水平。根据目前研究结果，当LDL-C在0.5 mmol/L以上时是安全的，而这个目标是我们很难达到的。所以在现阶段，我们不必为胆固醇太低而担心。基于现有的药物和非药物手段，我们可以认为胆固醇越低越好。如果将来真的有了更强大的方法，能把血液中胆固醇降到更低的水平甚至全部清除，这种论点就不正确了。 5. 胆固醇从哪里来、到哪里去？这个问题有点复杂，需要多说几句。 人体内的胆固醇主要有两个来源：一是体内（主要是肝脏）合成的，占70%-80%，另一个来源是饮食摄入的，占20%-30%。所以降低胆固醇水平也要从这两个方面入手，即减少合成（主要通过吃他汀类药物）和减少饮食摄入（少吃动物脑、蛋黄、鹌鹑蛋、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、肥肉、动物内脏等胆固醇含量高的食物）。 胆固醇的去处呢？一是随着胆汁排入肠道，再从大便排出体外；再一个就是肝细胞从血液中捕捉胆固醇重复利用。这两个环节也是降胆固醇药物的作用部位。最新上市的一类药物叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛尤单抗），可以增加肝脏重复利用胆固醇的能力，从而显著降低血液中胆固醇水平；还有一种药物叫做依折麦布，可以抑制肠道吸收胆固醇。无论饮食摄入的胆固醇还是随着胆汁排入肠道的胆固醇，都会被小肠吸收进入体内。服用依折麦布后可以抑制小肠对胆固醇的吸收能力，从而降低血液中胆固醇水平。 6. 应用他汀后胆固醇仍不能降到理想水平，咋办？他汀是最有效、最安全的降胆固醇药物，应该首选。如果应用1片他汀治疗后胆固醇控制不满意，不建议加量至2片、3片，因为增加他汀剂量后其降胆固醇疗效增加的很少（约6%），但发生副作用的风险大大增加，所以最好的办法是联合其他类型的降胆固醇药物，例如他汀联合依折麦布、依洛尤单抗或阿利西尤单抗等，他汀联合普罗布考也是一个合理选项。对于严重高胆固醇血症的患者，还可以考虑联合应用他汀、依折麦布和PCSK-9抑制剂三种药物。 7. 服用降脂药物治疗一段时间后胆固醇正常了，可以停药吗？不能停！停药以后胆固醇会再次升高，你的心脑血管系统会再次受到危害，所以一定要长期坚持用药。降胆固醇的幅度越大、持续时间越长，心脑血管病的发生风险就越小。反之，胆固醇水平越高、持续时间越久，发生心梗脑梗的可能性就越大。所以对于高胆固醇血症来讲，要早治疗并且要长期治疗。 8. 胆固醇太高的人要警惕家族性高胆固醇血症！家族性高胆固醇血症是一种很可怕的疾病，常常在青少年时期就会发生心梗。这样的病人胆固醇常常严重升高（多数人LDL-C会高于4.9 mmol/L）。所以如果发现胆固醇严重升高一定要立即去医院检查，并且及时接受强化治疗，努力把胆固醇降低到尽可能低的水平。 9. 动脉粥样斑块可以缩小甚至消除吗？完全有可能！很多项研究（例如MARS研究、ASTEROID研究、SATURN研究、FATS研究、ACAPS研究等）均证实，通过他汀或非他汀类药物强化降低胆固醇水平，完全可以使已经形成的动脉粥样斑块缩小甚至消失。 10. 洗血和手术能够降胆固醇吗？洗血的学名叫做“血浆净化治疗”，这种治疗方法的确可以有效降低胆固醇。但是降胆固醇是一项长期任务，你总不能三天两头的洗血吧？先不说价格昂贵，就这么麻烦你也受不了啊！所以不到万不得已（例如使用了多种药物胆固醇仍然很高），不必要采取这种方法。万不得已的情况下，还可以通过手术（切除一段小肠）治疗严重的高胆固醇血症，不过这同样不能作为常规治疗手段。 关注“郭艺芳心前沿”，每天收到有用的健康知识。 （河北省人民医院 郭艺芳）

高血压的概念大家都已经非常熟悉，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量的收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。今天给大家介绍一个新概念——“正常高值血压”，您可不要以为

《中国心血管报告2017》统计数据显示，中国成人高血压患病率为25.2%，患病人数达2.7亿，也就是说，每4个成人中就有1人患有高血压。尽管目前有多种降压药物可以有效控制血压，但以改善生活方式为代表的

随着人们生活水平的提高，肥胖与超重人群日益庞大，大量流行病学、临床和基础研究已经证实，肥胖和高血压密切相关，肥胖是高血压的重要原因，腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍多，肥胖与高血压常合并存在，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管危险因素的聚集，加重心脑血管损害。本期向大家介绍高血压的重要类型——肥胖相关性高血压。 自测体重初评估 肥胖相关性高血压的诊断标准包括“血压标准”和“肥胖标准”两个方面，血压标准与大家所熟知的高血压诊断标准一致，也是血压≥140/90mmHg。 目前内脏脂肪型肥胖的判断标准是CT或磁共振测量的内脏脂肪面积≥100cm2，但CT或磁共振测量价格昂贵，不适合临床常规使用。给大家介绍两个简单的标准：①腰围：男性≥90cm，女性≥85cm； ②体质量指数BMI≥28kg/m2，BMI的计算很简单，BMI=体重（kg）÷身高2（m），即体重（Kg）除以身高（m）的平方。 如果您是高血压患者，自测腰围和（或）BMI也达到了肥胖的标准，那就要警惕是否属于肥胖相关性高血压了，应到正规医院由医生进行详细评估。 两个目标要牢记 如已诊断为肥胖相关性高血压，那您就要牢记两个目标值，并争取尽早达标。①目标血压：应将血压控制在140/90mmHg以下，肥胖相关性高血压常合并多重代谢紊乱，有较高心血管风险，血压达标十分重要，大于60岁的老年患者降压目标可适当放宽至150/90mmHg以下；②目标体重：体重应在6个月内下降5%，BMI大于35kg/m2的严重肥胖者减重更为严格，应使BMI减至28kg/m2以下。 生活方式是基础 生活方式改善是肥胖相关性高血压综合治疗的基础，首先要改善饮食结构，提倡清淡少盐饮食，增加蔬菜水果的摄入量，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食，控制饮酒量。其次要适当增加运动量，每天中低等强度的有氧运动半小时到1小时，每周坚持5天左右，可选择快走、慢跑、游泳、骑自行车等项目。 降压西药有讲究 目前常用的降压西药有五大类，其中血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），俗称“普利类”和血管紧张素Ⅱ（ARB），俗称“沙坦类”，具有较好的改善糖脂代谢和减轻体重的作用，被相关指南推荐为肥胖相关性高血压治疗的一线用药。可由心血管医师结合您的具体情况，优先选择适宜的降压药物。 中医治疗有特色 中医学认为肥胖相关性高血压与过食肥甘厚味、劳逸失和所致的痰浊、水饮内停相关，病机多属痰湿壅阻、痰热内蕴、痰瘀互结等。肥胖相关性高血压患者常出现头部昏沉、身体困重、易疲倦、胸闷、腹胀食少、口中黏腻、口气重、大便不爽、舌胖大有齿痕，舌苔厚腻，脉滑等痰湿内蕴的表现。健脾祛湿、活血化痰等中医治法可改善肥胖相关性高血压的临床表现和代谢紊乱，提高血压和体重控制的综合疗效。此外，针灸、耳穴压豆等中医外治法和太极拳、八段锦等传统功法亦有一定疗效。

（本文转自“郭艺芳心前沿”公众号） 经常有人咨询颈动脉软斑块、硬斑块的问题，今天给大家简单讲讲。 很多成年人、特别是患有高血压、高血脂和糖尿病或者吸烟的人，检查颈动脉超声会发现存在动脉斑块，年龄大的人

（转载自“郭艺芳心前沿”公众号。感谢原创作者郭艺芳教授！） 1.化验单中的甘油三酯和胆固醇都叫血脂，其中胆固醇更重要； 2.动脉粥样斑块是发生心梗脑梗的基础，而胆固醇是形成动脉粥样斑块的原料。原料越充足，就越容易形成斑块、越容易发生心梗脑梗； 3.胆固醇是否正常不要看化验单上的正常值范围和有没有向上的箭头，每个人的所谓“正常值”是不一样的； 4.低密度脂蛋白胆固醇是最重要的血脂指标，越高越容易发生心脑血管病。 5.任何人低密度脂蛋白胆固醇都不要超过3.4 mmol/L； 6.冠心病、心梗、脑梗病人的低密度脂蛋白胆固醇不应超过1.8 mmol/L，更低一些才好。严重冠心病患者的低密度脂蛋白胆固醇最好控制在1.4 mmol/L以下； 7.所有冠心病、心梗、脑梗的病人都应该长期吃他汀，无论血脂高不高； 8.40岁以上的糖尿病人应该吃他汀，无论血脂高不高； 9.“我的胆固醇会不会降得太低？”，不会，低一些更好！ 10.他汀可能具有肝脏和肌肉的副作用，但发生率很低。他汀预防心梗脑梗的作用是很肯定的，所以该吃就要吃，不要因小失大； 11.他汀降低的是胆固醇，预防的是心梗脑梗，维护的是生命健康； 12.怕他汀有副作用，吃鱼油行不行？不行！ 13.怕他汀有副作用，吃保健品或三七粉行不行？不行！ 14.甘油三酯就是油，是肥肉中的油，也是炒菜用的植物油，吃油就是吃甘油三酯； 15.吃到肚子里的粮食，消耗不掉也会变成油； 16.甘油三酯是人体的“能量银行”，少吃多动就会使“银行”里的存量越来越少； 17.甘油三酯高、肚子大、脂肪肝都说明你体内油太多了。少吃多动、减轻体重、饮食清淡、不喝大酒是降低甘油三酯的可靠方法； 18.甘油三酯太高会发生急性胰腺炎，这病会要命。甘油三酯很高的人再喝酒很危险！ 19.血脂高一定要治，吃不吃药、吃什么药、吃他汀还是贝特，都要听医生的！ 20.高血脂一般没有任何症状，但是对人体的危害非常非常大，因此一定要充分重视！

2021年10月8日是第24个“全国高血压日”，宣传主题是“血压要知晓，降压要达标”。“全国高血压日”宣传要点一、预防高血压，从每一天做起：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平1、限制钠盐摄入：钠盐摄入过多，高血压的风险增加，长期限盐可延缓血压随年龄增长而上升的速度。我国平均食盐摄入量超过9g／日，世界卫生组织推荐每人食盐摄入量不超过5g/日。2、减轻体重：超重和肥胖可促使血压上升，增加患高血压的风险，腹型肥胖可能与高血压有更强的相关性。建议超重和肥胖者减轻体重。3、适量运动：运动可降低交感活性、缓解紧张情绪、减轻体重，降低高血压发生风险。建议根据自身条件适量有氧运动、进行肌肉力量练习和柔韧性练习。4、戒烟：吸烟可增加心脑血管病风险，建议戒烟。5、戒酒：大量饮酒使血压升高，不饮酒对健康最有益。推荐高血压患者不饮酒。目前在饮酒的高血压患者，建议戒酒。如暂时无法完全戒酒，应尽可能减少饮酒量。6、保持心理平衡：长期精神紧张或焦虑、抑郁状态可增加高血压的患病风险。应保持积极乐观的心态，避免负面情绪。必要时积极接受心理干预。二、血压超过140/90（mmHg）要关注1、未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压超过140/90mmHg，可诊断为高血压，并开始治疗。2、血压超过130/80mmHg以上即应引起关注，随着血压的升高，可能带来心脑肾的危害。三、控制高血压，保护心脑肾1、高血压最主要的危害是导致心脑肾等重要脏器的损害，甚至危及生命，因此应积极治疗，控制血压。治疗策略包括健康生活方式和药物治疗。2、所有患者坚持健康生活方式。健康生活方式干预可有效降低血压或直接降低心脑血管病发生风险（健康生活方式六部曲：限盐减重多运动，戒烟戒酒心态平）。3、单纯生活方式干预无法达标的高血压患者，应接受降压药物治疗。四、平稳降压，长期达标1、高血压患者应坚持长期服药，鼓励选择每天需服用1次的长效降压药物，以确保平稳降压。2、血压达标标准：一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，应降至130/80mmHg以下；年龄在65～79岁的患者血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上患者降至150/90mmHg以下。

失眠对心血管疾病的影响失眠是最常见的睡眠障碍，主要表现为入睡困难，睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒或醒后无恢复感，同时伴有因失眠造成的日间功能障碍等。普通人群的失眠患病率约30%，在心血管病患者中，失眠的比例更高。长期慢性失眠除了会使患者产生焦虑、抑郁、疲乏等不适外，还影响心血管相关疾病的治疗及预后，导致疾病加重或治疗效果不佳。下面给大家讲解一下失眠是怎样影响心血管疾病的。⑴ 失眠与高血压失眠可使交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺类物质释放增加，导致心率增快，周围血管收缩，血压升高。多项研究证实，失眠会显著增加高血压的发病率和病死率。睡眠时间短于5小时的人群高血压发生率是睡眠正常人群的2.1倍；夜间睡眠较差者发生非杓型高血压的几率为夜间睡眠良好者的2.95倍；失眠可导致夜间血压异常波动，而夜间血压异常会使病死率提高1.67倍。严重失眠会使高血压患者血压持续升高、不易控制，当失眠症状改善后血压亦随之稳定。⑵ 失眠与冠心病失眠导致交感神经亢进、下丘脑一垂体一肾上腺素轴紊乱及炎症因子分泌增多，使冠心病患者的血压、心率、血小板聚集和血液黏稠度增加，心室颤动阈值降低及动脉粥样硬化斑块稳定性降低，进而引发心脑血管事件。另外，交感神经活动一过性增高也是猝死的诱发因素。⑶ 失眠与心衰失眠导致交感神经系统兴奋性增高，外周血管收缩，回心血量增加，导致心脏前负荷增加，心衰症状加重。失眠还可导致机体恢复不佳，机体抵抗力下降，易使心衰患者发生肺部感染，而肺部感染是心衰加重的最常见诱因之一。⑷ 失眠、心理问题与心血管疾病失眠可增加焦虑、抑郁等心理问题的发病风险，而焦虑、抑郁又可引起心率加快、血压升高、系统血管阻力增加、儿茶酚胺释放和冠状动脉血管舒缩反应，从而加重心血管疾病。有研究显示，睡眠在心血管疾病合并焦虑患者中起到重要的调节作用，当失眠得到控制后，心血管疾病合并焦虑的发病率可减少三分之一。⑸ 失眠与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）表现为睡眠过程中上气道完全或部分阻塞，导致呼吸暂停和低通气，从而出现慢性缺氧、反复微觉醒和睡眠异常。失眠与OSAS常合并存在，三分之一的失眠患者睡眠监测发现存在OSAS，而OSAS患者约有一半合并失眠。OSAS和失眠均与心血管疾病有密切联系，影响心血管疾病患者的生活质量，两者共病极大危害患者身心健康。可见，失眠与高血压、冠心病、心衰、焦虑抑郁、OSAS等心血管相关疾病均有密切的关系，是导致疾病症状加重和治疗效果不佳的重要因素。心血管疾病患友应该重视自己的睡眠状况，如果出现失眠症状应积极治疗，当然也不必过度担忧，配合药物治疗和自我调节，大部分失眠都能够得到有效的改善。摘自：中国医师协会全科医师分会双心学组，心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识组.心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识[J]. 中华内科杂志, 2017, (4): 310-315.

“管理胆固醇，防心梗”核心提示2017年6月28日，中华预防医学会健康传播分会、中华医学会心血管病分会、国家心血管病中心防治资讯部、中国疾病预防控制中心慢病中心、中国心血管健康联盟五家专业机构联合发布《“管理胆固醇，防心梗”核心提示》，呼吁公众及高危人群从监测血脂、管理“坏胆固醇”、识别心梗前兆等方面入手，防范心梗的发生。现介绍如下，供各位患友参考。核心提示1：定期测血脂，是防心梗的前提低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）俗称“坏胆固醇”，与心梗关系密切。“坏胆固醇”平升高会导致动脉粥样硬化，进而造成血管狭窄，引发冠心病和脑卒中等心脑血管疾病。不稳定的斑块破裂或血栓脱落，会短时间内堵塞血管，导致心梗，危及生命。防心梗，要了解你的“坏胆固醇”数值，要从测血脂开始。2016年中国成人血脂异常防治指南建议：20～40岁成年人至少每5年测量1次血脂；40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；动脉粥样硬化性心血管病患者及其高危人群，应每3～6个月测定1次血脂。核心提示2：管住“坏胆固醇”，是防心梗的核心“坏胆固醇”重度升高者（＞4.9mmol/L）、40岁以上糖尿病患者、高血压合并多种危险因素的患者等，属于高危人群，应将“坏胆固醇（LDL-C）”控制在2.6mmol/L以下；对于已经明确诊断的冠心病患者则要控制在1.8mmol/L及以下；“坏胆固醇”水平越低，防心梗的效果越好。核心提示3：遵医嘱治疗、坚持健康生活方式，是防心梗的保障冠心病患者及心梗高危人群应遵医嘱坚持使用他汀类药物治疗，使“坏胆固醇”长期维持在目标水平；保持良好心态、注意气候变化、保持大便通畅，坚持健康生活方式，如积极运动、戒烟限酒、少油少盐、健康饮食等。核心提示4：高度警惕胸痛等症状，是防心梗的关键及早识别心梗症状，及时就医。心梗的常见先兆症状有下列几种：近期内心绞痛发作频繁；突然感到胸闷不适，并在活动后有心悸、气短、呼吸困难的表现；胸痛剧烈，并伴有恶心呕吐、出汗、胸闷、心慌等症状。患者在出现上述任一症状后，应及早到医院诊治。核心提示5：一旦突发心梗，应第一时间拨打120突发心梗后应立即使患者平卧，切勿随意移动，并第一时间拨打120。打开门窗，松开上衣，持续呼叫患者使其保持清醒。若此时患者已失去意识，应立即进行心肺复苏（胸外按压+人工呼吸）。期间注意保持电话及救生通道畅通。（来源：中国健康知识传播激励计划网站）

颈动脉粥样硬化是临床常见的动脉粥样硬化性疾病，调查显示中国大约有三分之一的成年人存在颈动脉粥样硬化斑块，颈动脉粥样硬化的评估和治疗在缺血性脑卒中的防治中具有重要地位。前段时间与大家分享的《颈动脉超声：无创评估全身动脉硬化的窗口》和《发现颈动脉斑块怎么办？》两篇短文，为大家介绍了颈动脉粥样硬化的评估和防治小知识。其中，“他汀类”药物的使用在颈动脉粥样硬化的防治中发挥着基石作用，然而，到底哪些颈动脉粥样硬化的患友需要吃他汀呢？本文将依据最新指南给您做简要介绍。2017年8月中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表的《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》对颈动脉粥样硬化患者服用他汀的指征形成了专家推荐意见：颈动脉内中膜增厚患者：① 无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素，如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗；② 如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。颈动脉斑块患者：① 对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在1.8 mmol/L以下；② 对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗；③ 如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗。怎么样？快拿出您的颈动脉超声和血脂检查结果，结合上面的专家推荐意见，做个初步的自我测评吧，看看您是否需要启动他汀类药物治疗。如果您自测需要启动他汀治疗，建议您到正规医院就诊，请医师结合您的斑块性质和整体状况，为您制定个体化的用药方案。如果您仅仅是颈动脉内中膜增厚，血脂正常而且没有发生过脑卒中，可暂时不启动他汀治疗，但也不可掉以轻心，颈动脉内中膜增厚是颈动脉粥样硬化病变的早期表现，要定期复查颈动脉超声，保持健康的生活方式，也可考虑服用具有活血化痰、降脂祛斑作用的中药，防患于未然才是颈动脉粥样硬化治疗的根本目的。